新規 ながおか市民協働センター団体登録用紙

記入日：令和３年 月 日

太枠の中は、必ずご記入ください。

団体情報
団体名	（ふりがな）
代表者連絡先 協働センターのホームページや広報物で、非公開にしたい項目がございましたら、項目の横の□に✓を入れてください。 ※成人の構成員をご登録ください。構成員が全員未成年の場合は、未成年の構成員を登録し、下記「成人の責任者の連絡先」を記入してください。	代表者氏名	（ふりがな）
□住所	〒
□電話番号	□FAX番号（任意）
□メールアドレス（任意）
成人の責任者連絡先 ※未成年の構成員を代表として登録する場合のみ、ご記入ください。	私は、団体名 の責任者となることに 同意します。
責任者氏名	（ふりがな）
団体構成員との関係 例）代表者の母
住所 ※代表者住所と異なる場合のみご記入ください。	〒
電話番号 （日中連絡が取れる番号）
連絡担当者連絡先 協働センターのホームページや広報物で、非公開にしたい項目がございましたら、項目の横の□に✓を入れてください。 ※連絡担当者が代表者・責任者と同一の場合は記入不要です。	連絡担当者氏名	（ふりがな）
□住所	〒
□電話番号	□FAX番号（任意）
□メールアドレス（任意）

【個人情報の取り扱い】

ご記入いただいた個人情報は、協働センターからの各種連絡と「活動おたすけパッケージ」のサービス提供のために使用させていただきます。

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団体発足時期	年	月	構成員数 （現在活動に従事しているメンバーの数）	人
活動分野 当てはまる項目に〇を付けてください（複数回答可）。	地域づくり	子育て	社会福祉	文化芸術
スポーツ	自然環境	防災・安全	国際交流
その他	（	）
ホームページ（任意）
SNSアカウント（任意）
活動目的（150字以内） 活動を行う理由や活動によって 生み出したい価値などを ご記入ください。
活動紹介文 （150字以内） 団体の紹介を 簡潔にご記入ください。
活動内容 これまでの活動を文章または箇条書きでご記入ください。	（例）・ながおか市民協働センターの運営 ・市民交流会「のも～れ！長岡」の開催（隔月１回）
協力できること 団体としてできることを ご記入ください。	（例）・イベントの企画運営 ・地域づくり等に関する講演（有償）
協力してほしいこと 団体として協力してほしいこと、募集している物や人などを ご記入ください。	▼会員募集している場合、「募集中」とご記入ください。
会員募集
会費（正会員）	円	会費（賛助会員）	円
▼ボランティア募集している場合、「募集中」とご記入ください。詳細は（例）の下にご記入ください。
ボランティア募集
（例）・毎月行っているイベントを手伝ってくれるボランティア ・不要になった絵本

活動おたすけパッケージ
希望するサービスに〇を付けてください。 各種サービスの詳細は、同封の「活動おたすけパッケージのご案内」をご覧ください。
▼協働センターから団体の皆様へ、活動に役立つ情報をお届けします。	▼協働センターが、団体の皆様の情報発信をお手伝いします。
らこって送付	「協働マッチングリスト」掲載
部	（	）	掲載を希望する
※複数部を希望される場合は５部単位で、送付を希望されない場合は「不要」と記入してください。	※協働マッチングリストは、市民活動フェスタなどのイベントや協働センター内で掲示させていただくことがあります。
メールマガジン配信	「コライト」への団体ページ掲載
（	）	配信を希望する	（	）	掲載を希望する
※メールマガジンは、毎月２回（１日と15日）、ながおか市民協働センターを運営しているNPO法人市民協働ネットワーク長岡が配信しています。 ※メールマガジンは、連絡担当者のメールアドレス宛てに配信いたします。	※「コライト」に掲載する写真をご提供ください。メール、郵送、または協働センター窓口にて受け付けております。

SDGsについて

協働センターでは、SDGs（持続可能な開発目標）の啓発活動の一つとして、登録団体をSDGsの目標ごとに掲載したリストを作成しております。つきましては、下記「SDGsとは」をご確認の上、貴団体の活動に関連している目標に〇を付けてください（複数回答可）。

SDGs（持続可能な開発目標）とは 2001年に策定されたミレニアム開発目標（MDGs）の後継として、2015年９月の国連総会で採択された国際目標。2030年までに持続可能でよりよい世界を目指すために必要な17の目標と169のターゲットで構成され、「誰一人取り残さない」という想いが込められています。どの目標も社会に複雑に入り組んだものばかりであり、目標達成には「協働」の仕組みが必要不可欠です。
貴団体の活動に関連している目標に〇を付けてください（複数選択可）。
①貧困をなくそう	②飢餓をゼロに
③すべての人に健康と福祉を	④質の高い教育をみんなに
⑤ジェンダー平等を実現しよう	⑥安全な水とトイレを世界中に
⑦エネルギーをみんなに そしてクリーンに	⑧働きがいも 経済成長も
⑨産業と技術革新の基盤をつくろう	⑩人や国の不平等をなくそう
⑪住み続けられるまちづくりを	⑫つくる責任 つかう責任
⑬気候変動に 具体的な対策を	⑭海の豊かさを守ろう
⑮陸の豊かさも守ろう	⑯平和と公正をすべての人に
⑰パートナーシップで目標を達成しよう	該当しない